EBM 正しい治療がわかる本 の解説
大腸がん（結腸がん・直腸がん）
●おもな症状と経過
大腸は盲腸(もうちょう)から始まって、上行結腸(じょうこうけっちょう)、横行結腸(おうこうけっちょう)、下行結腸(かこうけっちょう)、S状結腸、直腸と続きます。がんがよくできるのは、直腸、S状結腸で、下行結腸、横行結腸、上行結腸の順に少なくなっていきます。
大腸がんに特有の症状はありませんが、下痢(げり)と便秘(べんぴ)をくり返したり、腹痛、腹部膨満感(ふくぶぼうまんかん)などがみられます。また、便に血が混じることがあり、痔(じ)との鑑別が重要です。大腸がんによる血便は、暗赤色もしくは黒色をしています。肉眼で血便がみられなくても、便の潜血(せんけつ)反応検査で陽性が続くときは、大腸内視鏡検査(だいちょうないしきょうけんさ)などの精密検査が必要です。本人が気づかないまま出血が続くうちに、貧血になることもあります。
このほか、大腸にはしばしばポリープができます。良性ですが、一部は放置するとがん化する可能性があるため、内視鏡を使って切除します。
●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
大腸がんの原因はくわしくはわかっていませんが、食生活との関係が深いと考えられています。アメリカに移住した日本人の調査から、食生活が欧米化すると大腸がんが増えることがわかりました。とくに赤身肉（牛、豚、羊などの肉）や加工肉をたくさん食べる人は、リスクが高いとされています。
●病気の特徴
近年、日本では、大腸がんにかかる人の割合、亡くなる人の割合ともに著しく増加しています。
よく行われている治療とケアをEBMでチェック
［治療とケア］大腸がんを予防するために危険因子を避ける
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ アルコール多飲、肥満、運動不足、糖尿病、喫煙が大腸がんの危険因子となることが臨床研究によって確認されています。(1)
■早期大腸がんの場合
［治療とケア］内視鏡治療によってがんを切除する
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 早期（粘膜内にとどまっているか、粘膜下層に至っているとしても軽度の場合）のがんで、リンパ節への転移の可能性がほとんどなく、一括で切除できる状態であれば、内視鏡治療が検討されます。内視鏡治療には、ポリペクトミー（病巣の根元にスネアをかけ、焼き切る）、内視鏡的粘膜切除術(ないしきょうてきねんまくせつじょじゅつ)（EMR：病巣周辺の粘膜に生理食塩水を注入し、浮き上がらせ、ポリペクトミーを行う）、内視鏡的粘膜下層剝離術(ないしきょうてきねんまくかそうはくりじゅつ)（ESD：病巣の周囲、粘膜下層にヒアルロン酸ナトリウム溶液などを注入して病巣を浮き上がらせ、専用のナイフで切除する）があります。どの方法を選択するかは、大きさや病巣の形などに応じて決定されます。
摘出したポリープの病理診断によっては、手術療法を含めた追加の治療が必要になることもあります。(2)～(7)
［治療とケア］がんの進行度に応じて、必要な範囲の腸管切除、リンパ節郭清(せつかくせい)を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 根治をめざす治療の原則は、がんを残さず取り除くことです。手術療法には、腹腔鏡を用いて切除する方法、開腹して切除する方法があります。大腸がんの手術において、どの程度の範囲のリンパ節を郭清するかは、術前の臨床所見や術中所見によるリンパ節への転移の程度と腫瘍(しゅよう)の壁深達度（どこまで深くがんの影響があるか）から決定します。
■進行大腸がんの場合
［治療とケア］リンパ節郭清を伴う腸管切除術(腹腔鏡下または開腹)を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 進行大腸がんに対する治療において、一般的に行われている方法です。ただし、広範囲のリンパ節郭清のメリットは乏しいとする臨床研究があります。(8)(9)
［治療とケア］補助化学療法を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 手術によって目に見える範囲ですべてのがんを取りきったとしても、一定の割合で再発の可能性が残ります。進行度がデュークスBもしくはCの大腸がんに対しては、手術後に化学療法を行った場合のほうが、なにもしなかった場合よりも5年生存率が改善したことが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(10)(11)
近年、分子標的薬といわれるタイプの抗がん薬が数種類登場してきており、化学療法の選択肢が広がってきています。
■進行直腸がんの場合
［治療とケア］低位前方切除術(ていいぜんぽうせつじょじゅつ)（括約筋温存術(かつやくきんおんぞんじゅつ)）を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 肛門を温存しながら、がんを切除する手術です。手術の安全性と効果が確立していることが信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(12)
［治療とケア］腹会陰式直腸切断術(ふくえいんしきちょくちょうせつだんじゅつ)（Miles手術）を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 肛門管にかかるような位置の直腸がんでは肛門が温存できず、直腸と肛門をすべて摘出して、人工肛門をつくる手術になります。昔は多くの直腸がんに行われていましたが、技術の進歩によりその数は減少してきています。腹会陰式直腸切断術と低位前方切除術の効果には、差がないことが信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(13)(14)
［治療とケア］直腸低位前方切除術
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 直腸がんで肛門を温存し、人工肛門にせずに腸をつなぐ術式です。このうち、腹膜反転部（腹膜が折れ返っている箇所）より下で腸をつなぐものです。この手術は2010年ごろから急速に増えてきていますが、あくまでがんの進行期が早期の場合だけで行われ、進行がんの場合は、人工肛門を余儀なくされます。(15)～(17)
［治療とケア］補助化学療法を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ ステージⅡ期、Ⅲ期の直腸がんでは、5-FU製剤やホリナートカルシウム、カペシタビンを単独、またはいくつかを組み合わせたFOLFOX療法、XELOX療法などの補助化学療法を行うことで、術後生存率が改善されたことが非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(8)(18)
［治療とケア］放射線療法と化学療法を併用する
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ 放射線療法と化学療法を組み合わせることで、無病期間の延長は認められるようですが、生存率には反映しないことが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(19)～(21)
よく使われている薬をEBMでチェック
抗がん薬
［薬名］5-FU（フルオロウラシル）(8)(18)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 大腸がんの化学療法の基本となるのは、フルオロウラシルです。フルオロウラシル使用群では、無治療群と比べて死亡率が低下したという非常に信頼性の高い臨床研究があります。
［薬用途］FOLFOX療法
［薬名］5-FU（フルオロウラシル）＋ロイコボリン（ホリナートカルシウム）＋エルプラット（オキサリプラチン）(8)(18)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬用途］FOLFIRI療法
［薬名］5-FU（フルオロウラシル）＋ロイコボリン＋カンプト（イリノテカン塩酸塩水和物）(8)(18)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬用途］XELOX療法
［薬名］ゼローダ（カペシタビン）＋エルプラット（オキサリプラチン）(8)(18)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 上記それぞれの組み合わせが、ガイドラインによって推奨されています。
分子標的薬
［薬名］アバスチン（ベバシズマブ）(8)
［評価］☆☆
［薬名］アービタックス（セツキシマブ）(8)
［評価］☆☆
［薬名］ベクティビックス（パニツムマブ）(8)
［評価］☆☆
［薬名］スチバーガ（レゴラフェニブ水和物）(8)
［評価］☆☆
［評価のポイント］ これらの薬は、新しく導入されはじめており、効果もあることが報告されていますが、2次治療以降では、まだ前向き試験がなくエビデンスは確立されていません。高額であり、副作用なども多くみられるため、慎重に投与を検討するべきです。
総合的に見て現在もっとも確かな治療法
早期大腸がんなら、内視鏡で切除
粘膜内にとどまる早期大腸がんでは、内視鏡によるポリペクトミー、あるいは粘膜切除術が行われます。体への負担が小さく、手技に伴うリスクが低いことから、現在のところ、内視鏡による切除（がんのみ、あるいは粘膜切除）が勧められます。
進行大腸がんでは、手術と化学療法を
進行大腸がんについては、リンパ節郭清を伴う腸管切除術が一般的な治療法です。そして、がんがどの程度進行していたのか、また患者さんの全身状態にもよりますが、特別な理由がないようなら、手術後に5-FU（フルオロウラシル）、ロイコボリン（ホリナートカルシウム）などの化学療法を組み合わせた治療を行います。
直腸がんは、術後の生活の質（QOL）を考慮する
直腸がんでは、肛門を残す低位前方切除術（括約筋温存術）や人工肛門形成術を伴う腹会陰式直腸切断術が行われます。これらの手術には、治癒や余命を延長させる効果があることが確認されています。
排泄(はいせつ)は生活のなかでも基本的な要素の一つであり、肛門を残せるかどうかは患者さんの生活に大きな影響を与えることになります。できるだけ術後の生活の質（QOL）を損なわない治療法の選択が勧められます。
禁煙や食生活の改善で予防する
大腸がんの原因は明確にはなっていませんが、食生活との関係が深いと考えられ、とくに動物性脂肪や動物性たんぱく質の影響が示唆されているので、食生活の改善は予防につながるでしょう。また、喫煙が危険因子であることを示す臨床研究があり、禁煙が勧められます。
最近ではアスピリンの定期的な服用によって、大腸がんによる死亡のリスクとともに腺腫(せんしゅ)やがんの発生のリスクも低下することが、信頼性の高い臨床研究で確認されています。(22)
(1)Chao A, Thun MJ, Jacobs EJ, et al. Cigarette smoking and colorectal cancer mortality in the cancer prevention study II. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1888-1896.
(2)Conte CC, Welch JP, Tennant R, et al. Management of endoscopically removed malignant colon polyps. J SurgOncol. 1987;36:116-121.
(3)Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology. 1985;89:328-336.
(4)Wilcox GM, Anderson PB, Colacchio TA. Early invasive carcinoma in colonic polyps. A review of the literature with emphasis on the assessment of the risk of metastasis. Cancer. 1986;57:160-171.
(5)Yokota T, Sugihara K, Yoshida S. Endoscopic mucosal resection for colorectal neoplastic lesions. Dis Colon Rectum. 1994;37:1108-1111.
(6)Shirai M, Nakamura T, Matsuura A, et al. Safer colonoscopic polypectomy with local submucosal injection of hypertonic saline-epinephrine solution. Am J Gastroenterol. 1994;89:334-338.
(7)Karita M, Tada M, Okita K, et al. Endoscopic therapy for early colon cancer: the strip biopsy resection technique. GastrointestEndosc. 1991;37:128-132.
(8)大腸癌研究会ガイドライン委員会編. 大腸癌治療ガイドライン2014年版. 大腸癌研究会. 2014.
(9)Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum. 1995;38:705-711.
(10)Erlichman C, Marsoni S, Seitz JF, et al. Event free and overall survival is increased by FUFA in resected B colon cancer. Proc Am SocClin Oncol.1997;16:280a.
(11)Dube S, Heyen F, Jenicek M. Adjuvant chemotherapy in colorectal carcinoma: results of a meta-analysis. Dis Colon Rectum. 1997;40:35-41.
(12)Jessup JM, Stewart AK, Menck HR. The National Cancer Data Base report on patterns of care for adenocarcinoma of the rectum, 1985-95. Cancer. 1998;83:2408-2418.
(13)Williams NS, Johnston D. Survival and recurrence after sphincter saving resection and abdominoperineal resection for carcinoma of the middle third of the rectum. Br J Surg. 1984;71:278-282.
(14)Williams NS, Durdey P, Johnston D. The outcome following sphincter-saving resection and abdominoperineal resection for low rectal cancer. Br J Surg. 1985;72:595-598.
(15)Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, et al. Total mesorectal excision in the operativetreatment of carcinoma of the rectum. JAm Coll Surg.1995;181:335-346.
(16)Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, et al. Intersphincteric resection for low rectal tumours. Br J Surg.1994;81:1376-1378.
(17)渡邉聡明. 低位前方切除術. 2007年度前期日本消化器外科学会教育集会. 日本消化器外科学会. 2007.
(18)O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al. Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med. 1994;331:502-507.
(19)Tepper JE, O'Connell MJ, Petroni GR, et al. Adjuvant postoperative fluorouracil-modulated chemotherapy combined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial results of intergroup 0114. J ClinOncol. 1997;15:2030-2039.
(20)Lee JH, Lee JH, Ahn JH, et al. Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy: a preliminary report. J ClinOncol. 2002;20:1751-1758.
(21)Zalcberg JR, Siderov J, Simes J. The role of 5-fluorouracil dose in the adjuvant therapy of colorectal cancer. Ann Oncol. 1996;7:42-46.
(22)Association of aspirin and NSAID use with risk of colorectal cancer according to genetic variants. JAMA. 2015;313:1133-1142.
出典 法研「EBM 正しい治療がわかる本」EBM 正しい治療がわかる本について 情報